München, 25. Juli 2005. Welchen Stellenwert werden nichtselektive und selektive Hemmer der Cyclooxygenasen (COX) in der Therapie von Gelenkschmerzen zukünftig einnehmen? Das aktuelle und spannende Thema beim Grünwalder Gespräch im Juli 2005 wurde von zwei Experten diskutiert, Professor Dr. Klaus Krüger, niedergelassener Rheumatologe und Koordinator des Rheumazentrums München, und Dr. Wolfgang Bolten, Rheumatologe und ärztlicher Direktor der Klaus-Miehlke-Klinik in Wiesbaden. Zusammengefasst: Der therapeutische Nutzen der selektiven Hemmer, der so genannten COXIBe, überwiegt die möglichen Risiken.
„Antiphlogistika wie die COXIBe sind bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises unersetzlich“, betonte Prof. Krüger. Über 12 Millionen Menschen leiden in Deutschland unter muskuloskelettalen Erkrankungen wie Arthrose, rheumatoider Arthritis (RA), und Morbus Bechterew. Verbunden sind diese Erkrankungen mit Schmerzen, Gelenkdeformationen, Entzündungen der Gelenkinnenhaut und Funktionsverlusten der Gelenke. Dies bedeutet für die Patienten meist erhebliche Einschränkungen im Alltag und damit verbunden einen Verlust an Lebensqualität.
Etoricoxib: starke Wirkung bei gutem gastrointestinalen Verträglichkeitsprofil
„Nach wie vor sind COXIBe eine wichtige Behandlungsoption bei Arthrose“, so Krüger. „Ausführliche Studien bestätigen die ausgeprägte Wirkstärke von Etoricoxib (ARCOXIA ® ).“ Seine schnelle Anflutung bewirkt eine frühzeitige Schmerzlinderung. Die relativ lange Halbwertszeit von 22 Stunden ermöglicht eine einmal tägliche Dosierung. Neben dem geringeren gastrointestinalen Risiko ist die Einnahme von COXIBen nach den Erfahrungen Krügers auch mit einem „signifikant niedrigeren Blutungsrisiko im Vergleich zu herkömmlichen NSAR verbunden, bedingt durch eine nicht erfolgende Hemmung der Thrombozytenaggregation“.
Diskussion kardiovaskulärer Nebenwirkungen der NSAR
„Selektive Cyclooxygenase-2 (COX-2) Hemmer gelten als gastrointestinal besser verträglich als nichtselektive Antirheumatika“, stimmte Dr. Wolfgang Bolten zu. Auf der anderen Seite wurde in klinischen Studien bei längerfristiger Anwendung der COXIBe dosisabhängig eine Erhöhung der kardiovaskulären Risiken gegenüber Plazebo beobachtet. Entsprechend sollen COXIBe bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nicht und bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
Auf der anderen Seite: „Über das kardiovaskuläre Risikoprofil der meisten herkömmlichen NSAR ist wenig bekannt, weiterführende Studien sind dringend erforderlich“, so Bolten. Tatsächlich sind kürzlich im British Medical Journal zwei retrospektive Studien veröffentlicht worden, die auch für die nichtselektiven Cyclooxygenase-Hemmer erhöhte kardiovaskuläre Risiken gezeigt haben1, 2. Die spannende Frage ist, ob sich dieser Verdacht in prospektiven Studien erhärtet, die bislang für herkömmliche NSAR nicht vorliegen. Bolten: „Die Bewertung kardiovaskulärer Effekte nichtselektiver und COX-2-selektiver NSAR ist gegenwärtig nicht abgeschlossen, da vor allem zu den nichtselektiven NSAR keine plazebokontrollierten Langzeitstudien vorliegen.“
Erforderlich ist eine individuelle Entscheidung über die Medikation
Unabhängig von dieser Entwicklung gilt für Coxibe wie auch für herkömmliche NSAR, dass die Behandlungsdauer so kurz und die Medikamentendosis so niedrig wie möglich gehalten werden sollte. Ferner sollte der Verordnung eine Nutzen-Risiko-Abschätzung vorausgehen. Da das gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiko im Therapieverlauf unterschiedliche Verläufe nehmen können, muss über jede Medikation individuell entschieden werden. Der Behandlungsverlauf sollte regelmäßig überprüft werden.
Krüger fasste zusammen: „Antiphlogistika sind bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises unersetzlich. Und die COXIBe sind für Problempatienten mit Erkrankungen des GI-Traktes, Blutungsrisiken, Asthma und Leberempfindlichkeit gegenüber herkömmlichen NSAR die bessere Alternative.“
1. J Hippisley-Cox und C Coupland 2005: BMJ, 330 (7504): 1366-1369
2. M Hudson et al. 2005: BMJ, 330 (7504): 1370-1373